序号
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姓名
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性别
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工作单位
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联系电话
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身份证号码
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学历证号码
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毕业学校及时间
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最高学历
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所学专业
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申请教师资格种类
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申请任教学科
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申请考试科目
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备注
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教育政策法规
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教师职业道德
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教育学
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教育心理学
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1
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大学2013.6
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本科
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英语
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高级中学教师资格
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高中英语
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1
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1
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0
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0
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2
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大学2014.7
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本科
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物理学
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初级中学教师资格
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初中物理
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0
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0
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0
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1
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姓名
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性别
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出生
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年月日
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半身一寸脱帽照片(教师资格认定办公室印章)
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身份证号
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民族
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婚否
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联系电话
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工作单位或毕业学校
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现住所及通讯处
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既往病史
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心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病等()
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以上由本人如实填写,学校及所在单位负责审核。
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五官科
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眼
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视力
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左
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色盲
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医师签字
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右
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矫正视力
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左
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其他眼病
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右
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耳
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听力
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左米
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耳疾
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医师签字
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右米
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口鼻
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嗅觉
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鼻及鼻窦
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口吃
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咽喉
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唇颚
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门齿
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颜面部
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其他
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外科
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身高
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公分
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体重
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公斤
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医师签字
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淋巴
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皮肤
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四肢
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甲状腺
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关节
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胸廓
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外貌异常
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脊柱
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平跖足
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其他
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内科
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血压
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千帕毫米汞柱
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医师签字
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心率(次)/分
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发育及营养状况
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肺及呼吸道
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心脏
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腹部B超
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肝
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脾
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神经及精神
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其他
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妇科检查
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医师签字
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心电图
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医师签字
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胸部透视
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医师签字
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化验检查(另附化验单)
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肝功
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血糖
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化验员签字
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申请幼儿园教师资格加测(另附化验单)
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淋球菌
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梅毒螺旋体
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化验员签字
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滴虫
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外阴道假丝酵母菌(念球菌)
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体检结论
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(填写合格、不合格两种结论,不合格的要注明原因。)
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负责医师签字
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体检医院意见
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医院公章
20年月日
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